USPSTF unterstützt neue Optionen zur HIV-Prävention; Berufliche Strahlenbelastung

von Rick Lange, MD, Texas Tech; Elizabeth Tracey, Johns Hopkins Medicine 26. August 2023

TTHealthWatch ist ein wöchentlicher Podcast von Texas Tech. Darin werfen Elizabeth Tracey, Direktorin für elektronische Medien bei Johns Hopkins Medicine in Baltimore, und Rick Lange, MD, Präsident des Health Sciences Center der Texas Tech University in El Paso, einen Blick auf die wichtigsten medizinischen Geschichten der Woche.

Zu den Themen dieser Woche gehören HIV-Prophylaxe, Bypass-Operationen im Kopf zur Schlaganfallprävention, Krebsrisiko bei beruflicher Strahlenbelastung sowie Proteomik und kardiovaskuläres Risiko.

Programmhinweise:

0:40 USPSTF-Richtlinien zur HIV-Prävention

1:40 War mit einem verringerten Risiko verbunden

2:40 Injektion alle 2 Monate

3:40 Mögliche Vorteile des RNA-Screenings

4:11 Extrakranieller-intrakranieller Bypass

5:11 Unterscheidet sich nicht von der medizinischen Therapie

6:03 Krebssterblichkeit nach niedrig dosierter Strahlung

7:05 Individuelle Überwachungsdaten

8:05 Frühere Studien zur nuklearen Explosion

8:51 Proteomik und CVD

9:51 Retrospektive Daten

10:51 Habe bereits viele Modelle

11:43 Ende

Transkript:

Elisabeth:Ein Update zur Verhinderung der HIV-Übertragung.

Rick:Können Proteine ​​im Blut Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorhersagen?

Elisabeth:Wie hoch ist das Krebsrisiko im Vergleich zu einer Strahlenbelastung mit niedriger Dosis?

Rick:Und wenn bei Menschen das Risiko eines Schlaganfalls besteht, kann eine Bypass-Operation am Kopf tatsächlich einen Schlaganfall verhindern?

Elisabeth: Darüber sprechen wir diese Woche auf TTHealthWatch, Ihrem wöchentlichen Blick auf die medizinischen Schlagzeilen des Texas Tech University Health Sciences Center in El Paso. Ich bin Elizabeth Tracey, eine in Baltimore ansässige Medizinjournalistin.

Rick:Und ich bin Rick Lange, Präsident des Texas Tech University Health Sciences Center in El Paso, wo ich auch Dekan der Paul L. Foster School of Medicine bin.

Elisabeth: Rick, wie wäre es, wenn wir uns zuerst an JAMA wenden? Von dort haben wir diese Woche einiges an Informationen erhalten. Ich möchte über die Richtlinien der USPSTF zur Verhinderung der HIV-Übertragung bei gefährdeten Personen sprechen. Es gibt eine Strategie – die sogenannte Präexpositionsprophylaxe, kurz PrEP. Dies beinhaltet natürlich die Einnahme von Medikamenten bei Personen, bei denen das Risiko einer HIV-Infektion besteht, um eine erfolgreiche Ansteckung zu verhindern. Das ist natürlich aus der Sicht des Virus.

Das letzte Mal, dass sich diese Leute damit befasst haben, war im Jahr 2019. Zu diesem Zeitpunkt gab es nur ein orales Medikament, das verfügbar war. Jetzt haben wir zwei weitere und es war an der Zeit, noch einmal einen Blick darauf zu werfen, was los war. Wie es ihre Gewohnheit ist, haben sie sich 20 randomisierte klinische Studien mit mehr als 36.000 Personen und 12 Studien zur diagnostischen Genauigkeit – an dieser über 5 Millionen Teilnehmer – angesehen und im Wesentlichen gesagt: „Ja, tatsächlich, bei Erwachsenen, bei denen ein erhöhtes Risiko besteht.“ Bei HIV-Erkrankungen war die orale PrEP im Vergleich zu Placebo oder keiner PrEP mit einem geringeren Risiko für die Ansteckung mit dieser Infektion verbunden. Dann gibt es zwei orale Präparate – sie sind einander nicht unterlegen – und ein injizierbares Medikament, eines der beiden, das kürzlich zugelassen wurde, verringerte tatsächlich das Risiko einer HIV-Infektion im Vergleich zu oralen Präparaten in den Bevölkerungsgruppen sie konnten lernen.

Der wirklich hervorragende Redakteur sagt: „Wird die Tatsache, dass jetzt mehr Auswahlmöglichkeiten zur Verfügung stehen, es uns ermöglichen, eine größere Wirkung zu erzielen, da das Ziel in den USA darin besteht, die HIV-Neuerkrankungen bis 2030 um 90 % zu reduzieren?“

Rick: Elizabeth, diese neuen Entscheidungen bringen wirklich Vorteile. Daran besteht kein Zweifel. Beispielsweise sollte die ursprüngliche orale Therapie nicht an Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion verabreicht werden. Es sollte nicht an Menschen mit Osteoporose verabreicht werden. Während das neuere orale Mittel diesen Personen verabreicht werden kann, hat es jedoch unterschiedliche Nebenwirkungen. Injizierbar bedeutet natürlich, dass Sie nur alle zwei Monate eine Injektion erhalten müssen. Sie müssen keine orale Therapie nehmen.

Leider wird das einige der Unterschiede nicht beseitigen. Noch vor ein paar Jahren erhielten beispielsweise 78 % der Weißen, von denen erwartet wurde, dass sie von dieser Präexpositionsprophylaxe profitieren würden, diese tatsächlich, verglichen mit nur 11 % der Afroamerikaner und 21 % der Hispanics. Das hat nichts mit der oralen Medikation oder deren Verfügbarkeit zu tun. Das hat wirklich viel mit Bildung und deren Bereitstellung zu tun. Die Verfügbarkeit verschiedener Therapien ist also wirklich hilfreich, wird das Problem jedoch nicht lösen.

Elisabeth: Nein. Der Redakteur stellt außerdem fest, dass die CDC nun empfiehlt, PrEP mit allen sexuell aktiven Erwachsenen und Jugendlichen zu besprechen, um dieses Problem der Ungleichheit anzugehen. Das andere, was sie sagen, sind Empfehlungen für sowohl einen HIV-Antigen/Antikörper- als auch einen HIV-RNA-Test für Personen, die kürzlich oraler oder injizierbarer PrEP ausgesetzt waren. Sie sprechen über mögliche Vorteile des RNA-Screenings. Allerdings ist es auch richtig teuer.

Rick: Rechts. Das sollte den Einsatz von PrEP wirklich nicht behindern. Sie versuchen, frühe HIV-Infektionen zu diagnostizieren und mit der Behandlung zu beginnen, insbesondere wenn Sie die injizierbare Form von PrEP verwenden, da Menschen Resistenzen entwickeln können. Was die Redakteure sagen, ist: „Lasst uns keine Hindernisse für die Verfügbarkeit von PrEP errichten“, und das könnte eines der Hindernisse sein.

Elisabeth: Sehr gut. Dann bleibe ich in JAMA.

Rick: Ich habe es wie folgt formuliert: „Können wir eine Bypass-Operation im Gehirn oder tatsächlich im Kopf durchführen, um Schlaganfällen bei Menschen vorzubeugen, bei denen das Risiko eines Schlaganfalls besteht?“ Dies wird als extrakranieller-intrakranieller oder arterieller EC-IC-Bypass bezeichnet. Es kann bei Menschen durchgeführt werden, die einen Verschluss der inneren oder mittleren Hirnarterie hatten. Wenn sie keinen großen Schlaganfall erlitten haben, besteht bei diesen Personen das Risiko, einen zu erleiden, da die Durchblutung dieses Teils ihres Gehirns vermindert ist. Sie können sehr milde Symptome haben.

In mehreren Studien wurde dies bereits untersucht, und obwohl es so klingt, als ob es funktionieren sollte, hat es das in der Vergangenheit leider nicht getan. Aber unsere Operation ist besser geworden, und deshalb ist dies ein erneuter Blick darauf und fragt, ob dieser EC-IC-Bypass das Risiko eines Schlaganfalls und Todes bei Patienten mit symptomatischem Arterienverschluss verhindern kann.

Die Studie wurde in 13 Zentren in China mit 324 Patienten durchgeführt. Die Hälfte von ihnen erhielt eine medizinische Therapie. Die andere Hälfte erhielt den EC-IC-Bypass. Sie beobachteten sie in den ersten 30 Tagen, um zu sehen, ob sie Schlaganfall und Tod verhindern konnten, und dann über einen Zeitraum von zwei Jahren. Sie fanden heraus, dass es keinen signifikanten Unterschied im Risiko eines Schlaganfalls oder Todes gab, unabhängig davon, ob sie eine Bypass-Operation durchführten oder eine medizinische Therapie in Anspruch nahmen.

Sie sagen: „Warum liegt das daran, dass die Operation besser ist?“ Das liegt daran, dass auch unsere Medikamente besser sind. Wir verwenden wirksame Thrombozytenaggregationshemmer. Wir verwenden eine Statintherapie, eine Änderung des Lebensstils und all diese Dinge tragen ebenfalls zu einem geringeren Risiko bei.

Elisabeth:Ich habe mir diese Operation tatsächlich angesehen und sie ist wirklich ziemlich dramatisch, und es macht für mich auch Sinn, dass wir, wenn wir eine Menge Medikamente verwenden können, was wir sicherlich in vielen anderen Bereichen sehen, warum nicht das tun, anstatt lieber dies zu tun dramatische Operation?

Rick: Wenn die Operation hilfreich wäre, würden wir Einzelpersonen dazu schicken. Aber es ist interessant, weil in den ersten 30 Tagen das Schlaganfallrisiko mit der Operation bei etwa 6 % liegt und ohne die Operation mit medikamentöser Therapie nur etwa 2 %. Das bedeutet, dass es 98 % der Personen im ersten Monat nach einem symptomatischen Verschluss ihrer inneren oder mittleren Hirnarterie tatsächlich recht gut geht. Jetzt gleicht sich das Problem im Laufe von zwei Jahren aus, aber auch hier bringt eine Operation keinen Nutzen.

Elisabeth: Okay. Wenden wir uns dem BMJ zu und dies ist ein Blick auf die Krebssterblichkeit nach niedrig dosierter Exposition gegenüber ionisierender Strahlung bei Arbeitnehmern aus Frankreich, dem Vereinigten Königreich und den Vereinigten Staaten. Es heißt INWORKS-Kohortenstudie. Ich halte das für eine wirklich interessante Studie, wenn man bedenkt, dass Japan beschlossen hat, einen Teil des Wassers aus dem Fukushima-Reaktor freizusetzen, und dass dadurch zweifellos mehr Menschen der Strahlung ausgesetzt werden.

Die Autoren stellen fest, dass die Belastung der Bevölkerung durch ionisierende Strahlung in den letzten Jahrzehnten zugenommen hat. Am Beispiel der USA sagen sie, dass sich die jährliche effektive Dosis einer durchschnittlichen Person zwischen 1985 und 2006 verdoppelt habe und seitdem erhöht geblieben sei. Dies ist vor allem auf die erhöhte Belastung durch medizinische Bildgebungsverfahren zurückzuführen.

Dies ist ein Blick auf viele Arbeiter in der Nuklearindustrie in den drei Ländern, die ich erwähnt habe – über 300.000 von ihnen, mit individuellen Überwachungsdaten für externe Exposition und einer Gesamtnachverfolgung von fast 11 Millionen Personenjahren. Ich habe etwas Neues gelernt, und zwar wird diese Belichtungseinheit jetzt als Grau bezeichnet, abgekürzt Gy, im Gegensatz zu Rad, mit dem ich vorher vertraut war.

Sie zeigten im Verlauf dieser 10-jährigen Nachbeobachtung mehr als 103.000 Todesfälle, von denen mehr als 28.000 auf solide Krebserkrankungen zurückzuführen waren. Sie schätzen, dass die Sterblichkeitsrate aufgrund von solidem Krebs mit der kumulativen Dosis um 52 % pro Gy oder Gray anstieg, mit einer Verzögerung von 10 Jahren. Obwohl wir alle möglichen Maßnahmen ergriffen haben, um Menschen vor ionisierender Strahlung am Arbeitsplatz zu schützen, scheint diese Belastung immer noch problematisch zu sein.

Rick: Der Vorteil dieser speziellen Studie besteht darin, dass sie sich erstmals tatsächlich mit niedrig dosierter ionisierender Strahlung befasst. In den bisherigen Studien haben wir uns hauptsächlich mit den Folgen der Atomexplosion in Japan befasst. Dabei handelt es sich um eine große Anzahl von Personen, die über einen Zeitraum von 70 Jahren beobachtet wurden und einer chronischen Exposition gegenüber niedrigen Dosen ausgesetzt sind.

Nun ist das Risiko bei diesen Personen zwar gering, aber dennoch erhöht, vor allem bei soliden Tumoren, was den Beweis dafür liefert, dass wir die minimal zulässige Strahlendosis verwenden sollten. Das gilt nicht nur für Arbeitnehmer, sondern wir werden auch über Strahlenstudien sprechen. Bei Personen, die sich einer Röntgenuntersuchung unterziehen, gilt: Je älter Sie sind, desto geringer ist die kumulative Dosis. Wenn Sie diese Studien in einem frühen Alter beginnen und fortsetzen, erhöhen Sie die Exposition.

Elisabeth: Ein Wort der Warnung. Kommen wir zu Ihrer letzten Frage, in der es um Proteomik und kardiovaskuläre Ereignisse geht. Das ist auch in JAMA.

Rick: Wir haben bereits über die Risikostratifizierung gesprochen. Können Sie vorhersagen, wer gefährdet ist, wenn Sie jemanden einnehmen, der keine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat? Denn genau diese Personen wollen wir entweder durch eine Änderung ihres Lebensstils oder durch Medikamente erreichen, die dieses Risiko senken könnten. Wir wissen, dass es klinische Risikofaktoren gibt. Dinge wie Alter, Geschlecht, das Vorhandensein von Bluthochdruck, Diabetes und Nierenerkrankungen.

Wir haben bereits darüber gesprochen, dass es einige genetische Unterschiede zwischen Individuen gibt, die sie prädisponieren können, die sogenannte Genomik. Nun, es gibt auch dieses ganze Gebiet namens Proteomik und diese Proteine ​​können im Blut gemessen werden. Sie bewerten sowohl die genetische Vielfalt als auch viele Umweltfaktoren und laufende biologische Prozesse. Die Frage ist: Können wir diese Informationen nutzen, um vorherzusagen, wer an Herz-Kreislauf-Erkrankungen leiden wird, da wir nun über neue Technologien verfügen, die es uns ermöglichen, Tausende davon in relativ kurzer Zeit zu messen?

Sie entwickelten einen Protein-Risiko-Score unter Verwendung von mehr als 4900 Proteinwerten im Blut, um zu sehen, ob sie schwere atherosklerotische kardiovaskuläre Ereignisse wie Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt vorhersagen können. Hierbei handelt es sich um eine retrospektive Studie mit über 13.000 Personen, bei denen proteomische Daten vorlagen und die wiederum keine früheren Herz-Kreislauf-Erkrankungen hatten. In den 16 Jahren der Nachbeobachtung lieferten die Proteomikdaten zwar ein wenig Information, aber sie war wirklich recht bescheiden. Ich meine, die meisten Informationen sind im klinischen Risikoscore enthalten.

Elisabeth: Ich denke, diese ganze Vorstellung, das Proteom zu untersuchen, ist so, als würde man versuchen, Wasser mit den Händen aufzufangen. Es ist ein so bewegliches Ziel und das Proteomprofil eines Menschen ändert sich von Moment zu Moment, ganz zu schweigen von Monat zu Monat oder Jahr zu Jahr. Daher ist es mir unklar, wie so etwas tatsächlich von Nutzen sein könnte.

Rick: Elizabeth, dein Standpunkt ist gut verstanden. Die genetische Information bleibt gleich, aber die proteomische Information variiert – wiederum nicht nur aufgrund der Gene, sondern auch aufgrund der Umwelt- und Lebensstiländerungen. Dabei handelt es sich möglicherweise nicht um eine einzelne Messung, sondern um eine Messung über einen bestimmten Zeitraum. Du hast absolut recht.

Elisabeth:Sagen Sie mir, was Sie davon halten, ob wir wirklich eine zusätzliche Risikostratifizierung für die Menschen brauchen, wenn wir bereits so viele Modelle einsetzen.

Rick: Das Schöne daran ist, dass die meisten Informationen in klinischen Faktoren enthalten sind, die für den Hausarzt, aber auch für den Patienten sehr leicht verfügbar sind. Es liegt oft nicht daran, dass wir nicht über genügend Informationen verfügen. Wir reagieren einfach nicht auf die Informationen, die wir haben.

Ich meine, wie viele von uns sind immer noch übergewichtig, treiben keinen Sport, ernähren sich nicht gesund oder haben keine Routineuntersuchungen, wenn wir wissen, dass all diese Dinge das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen tatsächlich senken können? Wenn dies ein großer Sprung wäre, könnten wir ihn empfehlen, aber tatsächlich ist es eine sehr bescheidene Verbesserung gegenüber den klinischen Risikofaktoren. Darauf würde ich meine meiste Aufmerksamkeit richten.

Elisabeth: Okay. In diesem Sinne ein Blick auf die medizinischen Schlagzeilen dieser Woche von Texas Tech. Ich bin Elizabeth Tracey.

Rick: Und ich bin Rick Lange. Hören Sie alle zu und treffen Sie gesunde Entscheidungen.